Sortie au Moulin de Blies
Demande de pré-inscription

Le 20 octobre 2026

Moulin de la Blies

Numéro de référence : 564 Bénéficiaires du secteur de FORBACH

Vous souhaitez faire votre demande de pré-inscription pour les séjours et loisirs de proximité proposés par l'ANGDM ?

Veuillez vous munir de votre dernier avis d’imposition.

 

Pour les situations particulières :

- la notification MDPH pour les enfants en situation de handicap ;

- l'attestation justifiant la situation d'aidant (formulaire ci-dessous).

Attestation aidants

Sauf mention contraire, tous les champs sont obligatoires.

Informations bénéficiaire ANGDM

Exemple : Dubois

Exemple : Marie

Exemple : 03/06/1948

Exemple : 2 48 06 59 350 120 22

Exemple : CH220

Ceci est :
Adresse postale

Exemple : 2 rue Paul Cheval

Exemple : Appartement 6, Étage 3

Exemple : Lille

Exemple : 59800

Exemple : mariedubois@exemple.fr

Exemple : 03 20 49 50 00

Situation professionnelle

Personne à prévenir en cas d’urgence pour le bénéficiaire

Exemple : Dubois

Exemple : Marie

Exemple : 06 20 49 50 00

Précisions bénéficiaire

Exemple : fruits à coque

Exemple : sans sel

Vous pouvez monter les escaliers seul ?
Vous souffrez d'une déficience visuelle ?
Vous souffrez d’une déficience auditive ?

Exemple: chambre PMR, lit médicalisé, soins infirmiers,...

Je suis accompagné.e

Accompagnant.e

Informations accompagnant.e

Je suis :

Vous avez coché la case Aidant.e, un certificat médical ou une attestation sur l’honneur vous sera demandés (document téléchargeable dans les pièces à fournir)

Exemple : Dubois

Exemple : Marie

Exemple : 03/06/1948

Exemple : 2 48 06 59 350 120 22

Exemple : CH220

Ceci est :
Adresse postale

Exemple : 2 rue Paul Cheval

Exemple : Appartement 6, Étage 3

Exemple : Lille

Exemple : 59800

Exemple : mariedubois@exemple.fr

Exemple : 03 20 49 50 00

Exemple : 06 20 49 50 00

Situation professionnelle

Personne à prévenir en cas d’urgence pour l'accompagnant.e

Exemple : Dubois

Exemple : Marie

Exemple : 06 20 49 50 00

Précisions accompagnant.e

Exemple : fruits à coque

Exemple : sans sel

Vous pouvez monter les escaliers seul ?
Vous souffrez d'une déficience visuelle ? (optionnel)
Vous souffrez d’une déficience auditive ? (optionnel)

Exemple: chambre PMR, lit médicalisé, soins infirmiers,...

Y-a-t-il un.e deuxième accompagnant.e ?

Accompagnant.e

Informations accompagnant.e

Je suis :

Vous avez coché la case Aidant.e, un certificat médical ou une attestation sur l’honneur vous sera demandés (document téléchargeable dans les pièces à fournir)

Exemple : Dubois

Exemple : Marie

Exemple : 03/06/1948

Exemple : 2 48 06 59 350 120 22

Exemple : CH220

Ceci est :
Adresse postale

Exemple : 2 rue Paul Cheval

Exemple : Appartement 6, Étage 3

Exemple : Lille

Exemple : 59800

Exemple : mariedubois@exemple.fr

Exemple : 03 20 49 50 00

Exemple : 06 20 49 50 00

Situation professionnelle

Personne à prévenir en cas d’urgence pour l'accompagnant.e

Exemple : Dubois

Exemple : Marie

Exemple : 06 20 49 50 00

Précisions accompagnant.e

Exemple : fruits à coque

Exemple : sans sel

Vous pouvez monter les escaliers seul ?
Vous souffrez d'une déficience visuelle ?
Vous souffrez d’une déficience auditive ?

Exemple: chambre PMR, lit médicalisé, soins infirmiers,...

Y-a-t-il un.e troisième accompagnant.e ?

Accompagnant.e

Informations accompagnant.e

Je suis :

Vous avez coché la case Aidant.e, un certificat médical ou une attestation sur l’honneur vous sera demandés (document téléchargeable dans les pièces à fournir)

Exemple : Dubois

Exemple : Marie

Exemple : 03/06/1948

Exemple : 2 48 06 59 350 120 22

Exemple : CH220

Ceci est :
Adresse postale

Exemple : 2 rue Paul Cheval

Exemple : Appartement 6, Étage 3

Exemple : Lille

Exemple : 59800

Exemple : mariedubois@exemple.fr

Exemple : 03 20 49 50 00

Exemple : 06 20 49 50 00

Situation professionnelle

Personne à prévenir en cas d’urgence pour l'accompagnant.e

Exemple : Dubois

Exemple : Marie

Exemple : 06 20 49 50 00

Précisions accompagnant.e

Exemple : fruits à coque

Exemple : sans sel

Vous pouvez monter les escaliers seul ?
Vous souffrez d'une déficience visuelle ?
Vous souffrez d’une déficience auditive ?

Exemple: chambre PMR, lit médicalisé, soins infirmiers,...

Y-a-t-il un.e quatrième accompagnant.e ?

Accompagnant.e

Informations accompagnant.e

Je suis :

Vous avez coché la case Aidant.e, un certificat médical ou une attestation sur l’honneur vous sera demandés (document téléchargeable dans les pièces à fournir)

Exemple : Dubois

Exemple : Marie

Exemple : 03/06/1948

Exemple : 2 48 06 59 350 120 22

Exemple : CH220

Ceci est :
Adresse postale

Exemple : 2 rue Paul Cheval

Exemple : Appartement 6, Étage 3

Exemple : Lille

Exemple : 59800

Exemple : mariedubois@exemple.fr

Exemple : 03 20 49 50 00

Exemple : 06 20 49 50 00

Situation professionnelle

Personne à prévenir en cas d’urgence pour l'accompagnant.e

Exemple : Dubois

Exemple : Marie

Exemple : 06 20 49 50 00

Précisions accompagnant.e

Exemple : fruits à coque

Exemple : sans sel

Vous pouvez monter les escaliers seul ?
Vous souffrez d'une déficience visuelle ?
Vous souffrez d’une déficience auditive ?

Exemple: chambre PMR, lit médicalisé, soins infirmiers,...

Transport

Vous ferez le voyage
Veuillez choisir votre point de ramassage

Pièces à joindre

Préparez les pièces jointes mentionnées en début de
formulaire pour compléter votre dossier: votre dernier avis
d’imposition. Pour les situations particulières : la notification MDPH
pour les enfants en situation de handicap et l'attestation justifiant la
situation d'aidant (formulaire type plus haut).
5 fichiers au maximum. Limité à 10 Mo. Types autorisés : jpg, png, pdf.

Attestation sur l'honneur

J'atteste sur l'honneur

Toutes les cases sont à cocher

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